Московский педагогический государственный университет

 

 

                                                        Ректору    акад. Матросову В.Л.

                                                        от _________________________________

                                                                           (фамилия, имя, отчество)

                                                        ___________________________________

                                                                           (должность, место работы)

                                                        ___________________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

         Прошу допустить меня к вступительным экзаменам, собеседованию

в __________________аспирантуру по специальности____________________

____________________________________________________________________________________________

на кафедру________________________________________________________

 

         О себе сообщаю следующие данные:

1. Число, месяц и год рождения ________________________________________

2. Место рождения __________________________________________________

3. Национальность__________________4.Гражданство_____________________

5. Образование высшее (степень бакалавра, квалификация специалиста,

    степень магистра). Диплом серия ___________, номер ___________________

 

№№	Название высшего учебного заведения	Факультет	Форма обучения	Год поступления	Год окончания

6.  Какими иностранными языками владею_______________________________

                                                                           ( читаю и перевожу со

__________________________________________________________________

словарем, читаю и могу объясниться, владею свободно)

7. До поступления в аспирантуру проходил повышение квалификации в МПГУ

-         стажировка (3-х месячная, годичная) в _____________г.;

-         обучение на ИПК в _____________г.;

-         получал консультации в _____________г.

(Нужное подчеркнуть.)

8. Состоял прикрепленным для сдачи кандидатских экзаменов, работы над
диссертацией в _____________г.

9. Наименование темы научного исследования ______________________________

_____________________________________________________________________

10. Работа над темой начата в _____________г. под руководством _________________

______________________________________________________________________________________

            (учебное заведение, ф.и.о. консультанта, уч. степень, уч. звание)

11. Представлены опубликованные работы на тему: ___________________________

_____________________________________________________________________

Реферат на тему: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

12. Сведения о сданных кандидатских экзаменах:

Наименование дисциплин	Дата	Оценка	Наименование вуза, НИИ, где сданы кандидатские экзамены

 

13. Трудовой стаж _____________________________________________,

стаж в средней школе _______________, в вузе __________________________

 

Трудовая деятельность

Год поступления	Год увольнения	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия, а также министерства /ведомства/	Местонахождение организации, предприятия

 

14. Семейное положение_____________________________________________

15. Сведения о близких родственниках /жена, муж, дети, отец, мать, братья, сестры/:

 

 

 

Степень родства	Фамилия, имя, отчество.	Год и месяц рождения	Место работы и должность	Адрес местожительства

 

16. Домашний адрес /индекс/  _________________________________________________

__________________________________________________________________________

17. Домашний телефон _______________________________________________________

 

 

 

«______»___________200_____г.                   ________________________

            /дата заполнения/                                                                /личная подпись/