Московский педагогический государственный университет

 

 

                                                        Ректору    акад. Матросову В.Л.

                                                        от _________________________________

                                                                           (фамилия, имя, отчество)

                                                        ___________________________________

                                                                           (должность, место работы)

                                                        ___________________________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

         Прошу прикрепить меня ________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 

         О себе сообщаю следующие данные:

1. Число, месяц и год рождения _______________________________________

2. Место рождения__________________________________________________

3. Национальность __________________________________________________

4. Образование _____________________________________________________

 

№№	Название учебного заведения и его местонахождение	Факультет или отделение	Форма обучения	Год поступления	Год окончания

 

         Копию диплома и вкладыша прилагаю.

 

5.  Владею иностранными языками ___________________________________________

__________________________________________________________________________

6. Общий трудовой стаж ______________________________________________

         в том числе в средней школе _______________, в вузе _________________

 

Трудовая деятельность

Год поступления	Год увольнения	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия, а также министерства /ведомства/	Местонахождение организации, предприятия

 

7. Семейное положение_____________________________________________

8. Сведения о близких родственниках /жена, муж, дети, отец, мать, братья, сестры/:

 

Степень родства	Фамилия, имя, отчество.	Год и месяц рождения	Место работы и должность	Адрес местожительства

9. Работаю над кандидатской диссертацией на тему: ________________________

__________________________________________________________________________

 

10. Сданы кандидатские экзамены:

Наименование дисциплин	Дата, оценка	Наименование вуза, НИИ, где сданы кандидатские экзамены

 

11. Домашний адрес, индекс, телефон ___________________________________

__________________________________________________________________

 

 

 

 

«______»_________________200_____г.                         

Личная подпись___________________________