Московский педагогический государственный университет

 

                                                        Ректору    акад. Матросову В.Л.

                                                        от _________________________________

                                                                           (фамилия, имя, отчество)

                                                        ___________________________________

                                                                           (должность, место работы)

                                                        ___________________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

         Прошу Вас разрешить принять участие в конкурсе в докторантуру по
специальности _____________________________________________________

 

         О себе сообщаю:

1. Число, месяц и год рождения _______________________________________

2. Место рождения __________________________________________________

3. Национальность ____________________ 4. Гражданство ________________

5. Закончил вуз ____________________________________________________ ,

         факультет __________________________________ в ___________ году.

6. Закончил обучение в аспирантуре в __________ году ____________________

         вуз / НИИ______________________________________________________

         специальность __________________________________________________

7. Тема кандидатской диссертации ______________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

выполнена под руководством __________________________________________

                                                        (Ф.И.О., уч. степень, уч. звание)

__________________________________________ год защиты ______________

8. Дата утверждения в ученом звании доцента ______________ год.

9. Владею иностранными языками ______________________________________

 

10. Тема докторской диссертации ______________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Утверждена Ученым Советом _________________________________________

                                                                  (вуз / НИИ)

Протокол № ______________ от ______________________________ 200___г.

11. Принадлежность темы к научной школе (ее название, основоположник и
руководитель в настоящее время) ______________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

12. Научные труды. Общее число __________________

Монографии _______________ в т.ч. по докторской диссертации __________

Учебники __________________в т.ч. по докторской диссертации __________

Уч.пособия _______________ в т.ч. по докторской диссертации ___________

Книги ____________________ в т.ч. по докторской диссертации___________

Тезисы ___________________ в т.ч. по докторской диссертации___________

Статьи ___________________ в т.ч. по докторской диссертации____________

Др. издания ________________________________________________________

 

13. Ожидаемые научные и практические результаты по теме докторской
диссертации _______________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

14. Пребывание за границей

Год	продолжительность	Страна	Цель поездки

 

15. Общий трудовой стаж ____________________________ в том числе:

                   в средней школе ________________, в вузе ___________________

* Выполняемая работа с начала трудовой деятельности, включая учебу в высших учебных
заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.
(необходимо именовать учебные заведения, предприятия и организации так, как они назывались)

 

Год и месяц		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия и т.д.	Местонахождение организации, предприятия
Поступления	ухода

16. Семейное положение _____________________________________________

17. Сведения о близких родственниках (жена, муж, дети, родители, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

 

18. Если изменялись фамилия, имя или отчество, то укажите их; когда и по
какой причине изменены _____________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

19. Домашний адрес с указанием почтового индекса _______________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

20. Телефон домашний ___________________, рабочий __________________,

контактный ________________________.

 

«_____» ________________ 200____г.  Личная подпись ________________

         (дата заполнения)

К заявлению прилагаю: