| Приложение № 5 к приказу Минобразования России от 23.04.2001 № 1800 ____ __________ 20___ г. |
Форма 1 (наименование лицензирующего органа) |
Заявление
Прошу провести лицензионную экспертизу
_________________________
организационно-правовая форма
__________________________________________________________________
полное наименование соискателя лицензии
в соответствии с уставом (положением о филиале)
зарегистрированного
по адресу _____________________________
место нахождения соискателя лицензии
на право ведения образовательной деятельности по нижеперечисленным образовательным программам на срок ___ лет*.
| № п / п | Образовательные программы | Квалификации (степени), присваивае-мые по завершении образования | Контингент обучающихся, воспитанников | Срок окончания действующей лицензии | |||||||
| Код | Наимено-вание | Уровень (ступень), направлен-ность | Нормативный срок освоения | Всего | из группы 7 | ||||||
| очно | очно-заочно | заочно | экстер-нат | ||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________________________________________________________
фактический адрес и номер телефона
(факса) соискателя лицензии
______________________________________________________________________________
банковские реквизиты, ИНН
М.П.Учредитель(и)
соискателя лицензии
(полное наименование, адрес юридических лиц;
Ф.И.О. физических лиц)
____________ _______________
подпись Ф.И.О.
* Указывается при подаче заявления на срок менее 3 лет